Il probabile e il provabile in medicina legale e in diritto civile

In medicina, si privilegia in genere il metodo ipotetico-deduttivo rispetto a quello induttivo, non solo per ragioni storiche, ma anche economiche e pratiche. L’induzione, infatti, necessiterebbe di numerosissimi test, aumentando così i costi, i falsi positivi e i disagi per i pazienti, che verrebbero sottoposti a percorsi diagnostici incerti e faticosi. Questo potrebbe dare origine alla cosiddetta “sindrome di Odisseo”, come già osservato da Cartabellotta. L’approccio induttivo dovrebbe essere riservato a casi specifici come lo studio delle malattie rare, o rimanere esclusivo dei centri di ricerca. Non è sempre così: ad esempio, la discutibile medicina difensiva, che le recenti misure legislative hanno tentato invano di arginare, resta inevitabilmente una medicina induttiva. E, indifferentemente dal contesto in cui viene esercitata, si tratta, in ogni caso, di un approccio adottato ai soli fini strumentali, quindi non propriamente etici.

Nel corso dell’ultimo secolo, Karl Popper ha criticato l’induzione nella scienza, sostenendo che tutte le osservazioni sono condizionate da teorie preesistenti, rendendo impossibile dedurre principi generali a partire da casi specifici. Questo concetto sembra applicarsi anche alla medicina. Un esempio spesso citato da Popper è quello del “tacchino induttivista” di Bertrand Russell, che, attraverso una parabola beffarda, dimostra l’inaffidabilità delle previsioni basate sull’induzione. Originariamente, nelle prime versioni di Russell, si trattava di un semplice pollo, nutrito ogni giorno e poi finito al macello, ma la sostanza non cambia. Karl Gustav Hempel espresse una critica simile all’induzione con il famoso paradosso dei corvi neri, ripreso in forme diverse dallo stesso Popper. È di Hempel anche il concetto di explanans dal latino explanare (spiegare), dove il fatto, il fenomeno da chiarire, è l’explanandum sulla base di un modello esplicativo generale che è appunto l’explanans secondo la nota formula: (N-D) = C & L (explanans) Z E (ex-planandum). La spiegazione, dunque, è la deduzione di un fatto a partire dal νόμος (metodo no mologico-deduttivo: sussunzione dell’evento dalle leggi), come illustrato chiaramente da Osaka nel suo breve saggio. La spiegazione, sulla base di leggi statistiche e universali, diventa allora il fine del processo deduttivo. Un professore dei miei lontani anni universitari diceva spesso a lezione che nella storia della medicina erano stati registrati oltre 200 casi di guarigioni indecifrabili, “prodigiose”. Ovviamente, non avevano nulla di soprannaturale; erano semplicemente eventi clinici inspiegabili. In questi casi, l’approccio hempeliano non può essere applicato. Il tema epistemico della spiegazione scientifica e del metodo adottato ha, tuttavia, suscitato accese discussioni tra filosofi e scienziati, arricchendo negli anni il dibattito teorico sul tramonto dell’induttivismo. Ne è un esempio l’intenso confronto, pubblicato nel 2008, tra il medico Vito Cagli e il filosofo Dario Antiseri, sostenitore delle idee di Popper. Nel dialogo, Cagli difende il metodo induttivo almeno nelle fasi iniziali della diagnosi, affermando che la raccolta dei dati resta essenziale per formulare qualsivoglia ipotesi. Antiseri, invece, fa notare che il medico, per necessità, deve sviluppare congetture basate sulla sua ricchezza di conoscenze ed esperienze, che sono essenziali e imprescindibili. Congetture mentali che derivano dall’osservazione dei fenomeni (explanandum), e che le leggi universali (explanans) dovranno verificare o smentire. In questo processo, l’evidenza scientifica riveste un ruolo decisivo, senza il quale né l’induzione né la deduzione possono adempiere il loro compito di spiegare i fatti (fig. 1). Dunque, quando un medico si trova di fronte a un caso clinico specifico, applica la sua esperienza e le conoscenze acquisite, aderendo al paradigma dominante, per dirla con Kuhn. Non parte certo da zero, dato che la “tabula rasa” (la carta bianca di John Locke) non può esistere in medicina. Viene elaborata un’ipotesi, o più ipotesi alternative, che poi vengono testate, validate o confutate, attraverso la semeiotica, gli esami strumentali ed ematochimici, in primis la dia gnostica per immagini e di laboratorio. Questo porta alla valutazione delle cosiddette probabilità pre-test e post-test.

Quando ci sono più ipotesi, il medico, in fin dei conti, applica il principio del rasoio di Occam, scegliendo quella ritenuta più probabile e plausibile. Tuttavia, ci sono diverse opinioni in merito. Fiori, ad esempio, concorda con Cagli sul fatto che la diagnosi clinica dovrebbe essere basata su argomenti epistemologici, che ritengono la logica induttiva più convincente. Nell’ambito medico, inizialmente, la diagnosi non è mai certa, solo probabile, ma nel prosieguo dell’osservazione sarebbe auspicabile esprimere questa probabilità con estrema chiarezza. Fiori sottolinea l’importanza di usare una terminologia statistica precisa, anziché termini vaghi come “altamente probabile” o “improbabile”, spesso usati dai medici. L’approccio bayesiano [(Pr (Si/Ma) e Pr (Sn/Ma-)], teoricamente utile e rigoroso, è spesso trascurato a causa della sua complessità percepita, sia nella pratica clinica, che in ambito legale. Tuttavia, la medicina basata sull’evidenza oggi fornisce un supporto fondamentale nel selezionare le opzioni diagnostiche e terapeutiche più valide, aiutando a orientarsi tra i numerosi test e trattamenti disponibili.

Le linee guida, convalidate a livello internazionale, dovrebbero fungere da fondamentale punto di riferimento. È stato notato, però, che molte pubblicazioni si concentrano soprattutto sull’efficacia delle terapie, mentre i medici legali avrebbero bisogno di dati altrettanto cruciali sui problemi diagnostici e differenziali. In alcuni paesi europei, come la Francia, le linee guida diagnostiche, note come “référence médicales opposables”, consentono di prescrivere test diagnostici solo se ci sono segni o sintomi chiaramente indicativi della patologia sospettata (Segouin, C., 1996). Questo rappresenta un criterio di selezione razionale basato appunto sul metodo ipotetico-deduttivo. Nel nostro contesto, come sottolinea Cartabellotta, esiste solo un manuale EBM (Diagnostic Strategies for Common Medical Problems) dedicato alla valutazione delle caratteristiche operative dei test. Chiaramente se consideriamo, in un dato contesto, queste criticità congiuntamente (medicina difensiva e carenza di standard internazionali) rischiamo di precipitare nuovamente nell’induttivismo più retrivo. La medicina legale utilizza anch’essa il metodo ipoteticodeduttivo. In campo necroscopico, tale approccio è ritenuto indispensabile, come avviene nell’affine anatomia patologica, per giungere a una diagnosi micro e macroscopica delle lesioni morbose sospettate. Oppure della dinamica criminogena. Si tratta, in ogni caso, del trionfo del metodo sperimentale. Nel settore civile e assicurativo, però, emergono delle criticità metodologiche. Questo accade perché la medicina forense interagisce con il diritto e la giurisprudenza, che utilizzano paradigmi differenti proprio quando sono necessarie conoscenze tecniche specifiche, che non sempre i professionisti del diritto possiedono. Generalmente, la formulazione di un’ipotesi richiede che le prove susseguenti siano intese come scientific evidence. In medicina, i termini “evidenza” e “prova” vengono usati con una certa indifferenza. Barni e Liberati interpretano il termine “evidenza” come obiettività probatoria, piuttosto che nel senso letterale di ciò che è ovvio, ossia “res ipsa loquitur”. Nel Diritto, tuttavia, l’espressione “evidenza legale” non ha ancora rimpiazzato il termine classico “prova legale”. In ogni caso, al di là delle disquisizioni semantiche, le prove fornite dalla medicina legale possono essere presentate sia alle corti penali che civili. E qui sta il primo nodo del contendere. In campo penale, come è noto, il giudice si fonda sul principio “al di là d’ogni ragionevole dubbio” (Art. 533 C.P.), mentre in quello civile si applica il criterio meno stringente del “più probabile che non”, peraltro non adeguatamente normato, come spiega Viola nella sua davvero interessante monografia. Il consulente del giudice e il perito si trovano allora a dover gestire un duplice conflitto, scientifico ed etico: fornire prove certe, al pari di quelle necessarie in ambito clinico prima di intraprendere un dato trattamento, oppure, in mancanza di tali prove, raccogliere indizi sufficientemente ragionevoli o verosimili, in linea con il criterio appena menzionato del “più probabile che non”. In ambito clinico, la verosimiglianza non è certo sufficiente e può potenzialmente mettere a rischio il paziente. Infatti, è comune osservare che nei reparti e nelle cliniche i medici cerchino conferme estremamente solide delle diagnosi, richiedendo un livello di probabilità molto alto, vicino alla certezza (oltre il 90%).

De Ferrari e Manzoni sottolineano che, rispetto alla clinica, la scienza forense raramente giunge a quei livelli, ossia a conclusioni di assoluta “certezza”, orientandosi invece su valutazioni di minore probabilità”. Spesso, poi, esse paiono alquanto nebulose, e questo è riconducibile a diversi cofattori: rifiuto di un rigoroso metodo statistico-matematico, scarsità di orientamenti ufficiali e convalidati dalla comunità scientifica globale, soggettività dell’osservatore (l’Iopenso di chi osserva). Quest’ultimo è un punto focale particolarmente in psichiatria forense, dove soggettività e oggettività si condizionano mutuamente. Come rimarcano diversi Autori (De Ferrari & Manzoni, Barbieri, Introna), nelle perizie o nelle consulenze psichiatriche, bisogna fare i conti non soltanto con la soggettività del valutando o periziando, ma anche con quella del valutatore. In psichiatria esistono senz’altro dati e criteri oggettivi, ma sull’oggettività del dato si instaura, per forza di cose, l’interpretazione personale dell’osservatore, che risente primariamente del modello culturale ed esplicativo adottato negli anni (psicoanalitico-psicodinamico, biologico, sociologico, fenomenologico-ermeneutico). Tuttavia, questo non dovrebbe compromettere la scientificità del metodo, e quindi derogare dall’imprescindibile rigore scientifico richiesto. Ciononostante, la scienza non gode più della fiducia granitica dell’era positivista. Gli autori menzionati sottolineano come vari fattori, quali le discussioni filosofiche sul metodo scientifico, i teoremi di Gödel sull’indecidibilità e l’effetto dell’osservatore nella fisica quantistica, abbiano messo in discussione le certezze scientifiche che caratterizzavano la Belle Époque. Vecchie certezze, peraltro, già superate dopo la Grande Guerra. Addirittura, le più incrollabili scienze naturali, la fisica e la matematica, sono diventate fonti di incertezza. Gödel, infatti, ha dimostrato che in matematica esistono proposizioni che non possono essere né provate né confutate, spiegando che è possibile creare una proposizione sintatticamente corretta, che non può essere né dimostrata né contestata all’interno dello stesso sistema. De Ferrari e Manzoni insistono sul punto della fallibilità scientifica, come è giusto che sia. Dopotutto, se questo avviene in matematica, figuriamoci in psichiatria forense e in medicina legale, che non sono mai state scienze esatte! A volte, in campo legale, non si può scegliere tra due posizioni in conflitto (le posizioni opposte delle parti), e quindi il giudice si avvale di un esperto. Tuttavia, non ci sono garanzie che questo risolverà il problema.

Come si procede allora?
Si adotta un approccio probabilistico, che però può essere ambiguo, con la verosimiglianza che vicaria la probabilità. Il probabile subentra pericolosamente al provabile. I criteri probabilistici sono riassunti dal noto brocardo latino dell’id quod plaerumque accidit (“cosa solitamente accade”). Al contrario, in ambito legale e medicolegale, l’obiettivo dovrebbe essere quello di colmare lo iato tra il verosimile e il certo. Tuttavia, il principio del “più probabile che non”, derivato dai sistemi anglosassoni, non offre grande supporto. Questo principio, non di origine italiana, è stato chiarito per la prima volta nel 2007 con la sentenza n. 21619 relativa a un caso di responsabilità sanitaria. Dopotutto, anche il concetto di ‘evidenza’ proviene dai sistemi oltremanica.

Come sottolinea Viola, tale criterio richiede un livello di certezza inferiore a quello del diritto penale, nel quale le prove devono andare ben oltre il “ragionevole dubbio” di cui all’art. 533 C.P. D’altra parte, l’Autore precisa che nell’ambito penalistico prevale la presunzione d’innocenza, mentre nel civile si privilegia l’attribuzione di responsabilità, con finalità più risarcitorie che punitive. Secondo i giuristi, dunque, le Corti hanno chiarito che, in questo contesto, la certezza probabilistica deve essere considerata in termini logici (seguendo l’approccio baconiano) invece che statistici (come capita negli approcci pascaliano o bayesiano), tenendo conto di tutte le circostanze specifiche e concrete del caso (Cass. 3390/2015; Cass. 4024/2018). Rudi precisa che sono i penalisti a parlare di probabilità logica, sulla base della nota sentenza Franzese, mentre i civilisti preferiscono il concetto di probabilità razionale (Cass. 10285/2009), meno cacofonico e ossimorico.

Una simile distinzione può essere, però, rintracciata anche in un grande epistemologo, Rudolph Carnap, membro autorevole del Circolo di Vienna (1922-1936), quando descrive due nozioni di probabilità: probabilità statistica probabilità1) e probabilità induttiva (o probabilità2). Russo, seguendo la classificazione carnapiana, distingue tra de dicto (le situazioni di fatto probabilistiche) e de re (le nostre opinioni su tali situazioni). In questo contesto, gli automatismi statistici basati sulla probabilità statistica non sono sufficienti, pur se normalizzati dal teorema di Bayes, poiché possono portare a paradossi, come già evidenziato da Cohen. L’attributo logico associato alla probabilità baconiana resta abbastanza discutibile, comunque la si consideri.

In medicina, invece, il concetto di probabilità quantitativa è molto utile, soprattutto in campo epidemiologico, ma l’applicazione di una regola di probabilità richiede sempre e comunque un approccio logico e razionale. Bacone aveva sviluppato un metodo induttivo basato sull’osservazione, usando tabelle senza matematica. Tuttavia, l’approccio di Bacone è stato superato dal metodo sperimentale-matematico di Galileo. Il metodo galileiano, che è poi quello ipotetico-deduttivo, si sviluppa in quattro fasi ben precise: osservazione (le “sensate esperienze”), enunciazione dell’ipotesi (o modello), deduzione matematica (le “necessarie dimostrazioni”) e verifica delle deduzioni per convalidare o meno l’ipotesi di partenza. È interessante osservare come l’epistemologia giudiziaria abbia adottato, almeno nominalmente, il decaduto e obsoleto metodo di Bacone, privo di matematica, anziché quello di Galileo. Tuttavia, alcuni studiosi molto attenti vorrebbero reintrodurre la matematica nel campo del diritto. Secondo Viola, nel civile lo standard del “più probabile che non”, benché diffuso, non è sempre adeguato. A volte, a detta del giurista, sarebbe essenziale un tasso di evidenza maggiore, tra il 70% o l’80%, invece dell’appena bastante 51%. Dunque, anche se nel penale vale la presunzione d’innocenza, nel civile non si dovrebbe abbassare automaticamente e rischiosamente il livello probatorio. Del resto, è lo stesso Codice di procedura civile a raccomandare una valutazione attenta delle prove per verificare i fatti. Invero, come osserva più volte Viola nei suoi scritti, gli articoli 115 e 116 del Codice di rito richiedono che ogni affermazione sia sostenuta da prove e non da mere probabilità. Prove che il giudice valuterà, ovviamente, “secondo il suo prudente apprezzamento”. Questo principio probatorio si applica anche alle indagini forensi: l’esperto deve fornire prove certe, anche se il giudice chiede, nella formulazione del quesito, soltanto una “possibilità ragionevole”. Se l’evidenza scientifica è insufficiente, il medico deve informare il giudice, denunciando la mancanza di prove affidabili e contribuendo in tal modo alla giustizia e all’equità. Su questo concordano i diversi Autori già citati nel testo. Abbiamo anche accennato alla possibilità che esistano enunciati indecidibili: proposizioni in cui non si riesce a dimostrare la verità o la falsità. Ed è un problema molto sentito dalla psichiatria in genere e da quella forense in particolare.

Del resto, lo stesso dilemma è presente in fisica, nella matematica e, quindi a maggior ragione, nella medicina psichiatrica, che abbraccia, come già detto, più modelli conoscitivi. Tuttavia, la responsabilità probatoria deve rimanere invariata, come stabilito sia dal Codice civile, che dalla Deontologia Medica. Entrambi sottolineano l’importanza di chiarezza e precisione. In questo contesto, il concetto di probabilità logica diventa meno rilevante. È fondamentale non confondere ciò che è probabile con ciò che è provabile, indipendentemente dalle classificazioni dottrinali di probabilità. Su questo punto, giurisprudenza e medicina legale devono convergere per garantire la tutela di tutti. In caso contrario, il fatto, il fenomeno in esame – l’explanandum – rischierebbe di essere trattato come indotto o, peggio ancora, imposto.

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